蛋白尿是小儿最常见的泌尿系统症状之一,国外学者报道,儿童尿筛查中二次尿蛋白阳性者占3.5%,国内报道为1%。以往小儿一旦出现尿蛋白,多数人会认为孩子得了“肾炎”,也有部分医务工作者将其它来源的小儿蛋白尿误认为是肾小球性疾病所致,并按照肾小球疾病的治疗方案给于糖皮质激素、免疫抑制剂等等,不但无效果,还因为长期用药产生了许多副作用。小儿蛋白尿按其性质主要分为肾小球性蛋白尿和肾小管性蛋白尿。肾病综合征(NS)是小儿肾小球性蛋白尿的典型代表,占住院患儿的30-50%。随着糖皮质激素的应用,大部分小儿临床得到缓解,但仍有45-50%的頻复发及激素依赖和10-20%的激素耐药患儿。后者可根据患儿的临床和病理给与不同的治疗方案控制病情,如加用免疫抑制药CTX、MMF、CosA、FK506及生物制剂利妥昔单抗等。Dent病是小儿肾小管性蛋白尿的典型代表,该病为X染色体连锁隐性遗传,患者为男性。主要临床特点包括低分子蛋白尿、高钙尿、肾钙质沉着、肾石病及进展性肾衰竭。患者可有不同程度的肾近曲小管功能不全表现,如氨基酸尿、糖尿、高磷尿症、高钾尿症、高尿酸尿等Fanconi综合征表现,但一般无近曲肾小管酸中毒。少数患者表现有佝偻病或骨软化。低分子量蛋白尿是Dent病一个突出的临床特征,见于所有Dent病患者,是Dent病最常见的早期表现之一,可作为筛查指标。蛋白尿以a1-微球蛋白、β2微球蛋白或视黄醛结合蛋白(RBP)等小分子蛋白为主,小分子蛋白占尿中总蛋白的50%左右或以上。24小时尿蛋白总量成人一般为0.5—2.0g,儿童则通常在1g以下。高钙尿症见于90%或以上的患者,文献中对高钙尿症的诊断标准为尿钙/肌酐比值>0.21(儿童>0.25)或24小时尿钙总量>0.1mmol/kg。肾脏钙化或肾石症在Dent病也十分常见。少数患儿可很早即出现肾功能异常,但一般认为本病中最终有30%一80%的患者于30—50岁之间进展为终末肾衰竭。部分女性携带者可有轻微的蛋白尿和高钙尿,罕见肾石病及终末肾衰竭。自2008年我们率先在国内报道了2例基因确诊的Dent病患儿后(李鹏,黄建萍.4,JL Dent病临床特征和基因突变分析[J].临床儿科杂志.2008。26:298—301.),提高了临床医生对该疾病的鉴别诊断水平,避免了这类患儿的误诊误治。一个重要且简便的检查就是尿蛋白电泳,通过此测定,可估计尿蛋白的选择性及主要来源于肾小球还是肾小管,一般中分子及以上的蛋白尿多见于肾小球病变,中分子以下的蛋白尿常见于肾小管病变,不同来源的尿蛋白电泳参见图1。因此,基于尿蛋白电泳的小儿蛋白尿来源的鉴别流程参见图2。图1 不同来源蛋白尿的尿蛋白电泳举例图2 小儿蛋白尿来源的鉴别流程
小儿系统性红斑狼疮(SLE)是一种典型的自身反应性疾病,其特征为患儿血中出现大量的抗核抗原的自身抗体,并表现为多系统损害。该病在亚洲地区女孩发病率最高。 肾脏是SLE最常侵犯的脏器,病程早期25~50%出现尿检或肾功能减退,以后发展至80%的患儿均出现明显肾脏损害,比成人多见,且相对较重,IV型(弥漫增殖型)占54%,SLE死亡原因中1/3是因为肾功能衰竭。因此,小儿狼疮肾炎是一个严重威胁我国青少年的常见疾病。 发病年龄及性别:多见于女性,约占80~90%,儿童病例中以10~14岁最多见,5~10岁发病者占1/3,婴幼儿极少见。 肾脏损害表现:并无特征性,血尿、蛋白尿、高血压较常见:蛋白尿几乎都存在,伴不同程度水肿,50%左右表现为肾病综合征;持续镜下血尿常见但尚无单独存在的报道;40%有高血压。约50%有肾功能下降,偶可表现为急性肾功能衰竭。常有肾小管功能障碍。肾脏损害出现时间:可与全身症状同时存在;也可为首发症状;或在全身症状出现若干年后出现,据统计60%的LN出现在起病3月内,88%出现在3年内,而27%的肾受累发生在起病后5年或更长时间。肾外表现(1)皮疹:面部蝶疹多见,日晒加剧。(2)关节症状:关节肌肉疼痛,可累及四肢大小关节,呈急性炎症过程。(3)心血管异常:病变可累及心内膜、心肌及心包,少数可有脉管炎和雷诺氏现象。(4)呼吸系统:可表现为间质性肺炎、胸膜炎、胸腔积液。(5)神经系统:轻度受累常见,如判断力、短期记忆力减退,行为异常,头痛。此外尚可表现为精神病、舞蹈症,惊厥相对少见。(6)胃肠道:轻度胃肠道受累常见,如恶心、纳差、腹痛,肝大或脾大占30~40%。(7)血液系统:贫血最常见,其次白细胞、血小板减少。(8)其他:发热、不适、体重下降、光敏、脱发及 淋巴结肿大等。治疗原则:控制狼疮活动,积极改善和阻止肾脏损害。坚持长期治疗,并尽可能减少药物副作用,加强随访。常用药物为1. 肾上腺皮质激素:泼尼松1.5~2mg/kg/d(总量《60 mg),6~8周,根据治疗反应减量,逐渐改为隔日用药(尽可能变为隔日),当减至相当于10~15mg/d或20~30mg/qod时维持数年。出发时或疾病爆发时给予甲基强的松龙冲击1g/m2/d,3天为一个疗程,根据病情可重复1~3个疗程。在长期用药过程中应注意激素副作用。 2.细胞毒药物:与激素联合应用提高狼疮肾炎的存活率。1)CTX静脉滴注750mg/m2,每月一次,共6次,减量至每2~3月一次,至完全缓解1年;也可CTX 8~10mg/kg/次,每2周连用2次,总量达150mg/kg。2)硫唑嘌呤2mg/kg/d。 3)环孢酶素A 3~5mg/kg治疗,4)霉酚酸酯0.5~1.0g/d。5)爱若华:初1mg/kg,后减至0.5 mg/kg。 3.血浆置换:本疗法可有效去除血浆中抗原、抗体及免疫复合物,并改善网状内皮系统吞噬功能,对弥漫增殖性狼疮肾炎用激素和免疫抑制剂不能取得较好疗效时试用。 4.透析或移植:适用于肾功能衰竭患者。 此外,目前还有一些新的疗法,如全身淋巴结照射、免疫球蛋白静脉注射、单克隆抗体等。
过敏性紫癜肾炎是指过敏性紫癜时肾实质受累者而言。本症是全身性疾患累及肾脏的常见原因之一。本症病程有迁延倾向,也是致成慢性肾功能衰竭的病因之一。本病特异性的抗原迄今不明,发病前常有感染、食物、药物过敏史。患儿可表现为:(1)皮肤:常为首发症状,典型表现为大小不等、微突于皮肤表面的紫癜,对称分布于下肢伸侧、踝关节周围、偶累及臀部、全身。年幼儿还可伴发手足背、眼周、头皮血管神经性水肿,老年患者紫癜皮损中心可出血性坏死或溃疡性改变。皮肤紫癜可成批反复发生。(2)消化道症状:表现为腹痛,有时伴程度不等的胃肠出血,患者有黑便或血便。偶有引发肠套叠,穿孔坏死者。(3)关节症状:部分患者还有关节症状,多累及膝、踝关节,表现为关节疼痛或肿胀。(4)肾脏受累表现:发生率各家报道不一(20-90%),多发生于皮肤病变后1个月内,尤以第10-15天为发生高峰。临床表现为血尿(包括肉眼血尿)、伴程度不一的蛋白尿。水肿一般不重,20-40%有血压增高。本病的治疗包括:1.一般治疗:急期应注意休息,此对皮肤、关节症状有益。尽可能寻出可疑过敏原并予以清除,如清除和治疗感染灶、停用可疑的致过敏的药物食物等。胃肠症状可予解痉药,必要时禁食输液,并密切观察警惕胃肠道外科合并症(如肠套叠)应用H2受体阻滞剂西咪替丁,对控制反复的皮肤紫癜及减轻肾损伤有一定疗效。此类药物竞争性拮抗组织胺、改善血管通透性以减少皮肤粘膜及内脏器官水肿出血。初可20mg/kg静脉滴注一周,后改15~20mg/kg分次口服,连用1-2周。肾上腺皮质激素:对缓解关节炎及胃肠症状有效,可短期应用,一般用泼尼松每日1-2mg/Kg分二次口服,7-14天。2. 临床上对有明确肾损伤的患儿,则需根据损伤的严重程度制定合理的治疗方案及疗程。常用药物包括肾上腺皮质激素、环磷酰胺等免疫抑制药物,抗凝(如肝素)及抗血小板聚集剂(潘生丁)药物等。
中草药在我国医学领域中作出过卓越贡献,并长期为临床广泛应用,但近年随着现代医学检测手段的发展,某些中药引起的肾损害已受到关注。目前已证实中药成分中的马兜铃酸是一种肾毒性很强的物质,常见含有这种物质的中药有马兜铃、关木通、广防己、青木香、朱砂莲、淮通。其中木通、防己均有清热利水作用,作为复方汤剂成分之一,常用于肾脏疾病的治疗。但它们的品种复杂,如木通有关木通、川木通、淮通及木通等,防己有粉防己、木防己、广防己、汉中防己等,其中木通中的关木通、淮通,防己中的广防己均含有马兜铃酸成分,具有肾毒性。
在应用糖皮质激素时应了解其副作用,并尽量减轻这些副作用。长期服用超生理需要量的糖皮质激素对机体的影响及副作用:1. 脂肪代谢紊乱:肥胖、体脂分布改变、库欣貌;动脉粥样硬化2. 蛋白质分解代谢增加、负氮平衡:肌萎缩无力、蛋白质营养不良、伤口愈合不良3. 糖代谢紊乱:类固醇糖尿病4. 水电解质紊乱:水钠潴留可致高血压、尿中失钾、钙磷代谢紊乱致高尿钙、骨质稀疏5. 胃肠道系统:可发生消化性溃疡、穿孔、胰腺炎6. 神经精神系统:欣快感、兴奋、失眠、甚至精神症状、癫痫发作7. 免疫抑制:易伴发感染、或原隐性结核感染灶的活动8. 视丘-垂体-肾上腺皮质轴的反馈抑制作用:突然停用可发生戒断综合征、肾上腺危象9. 其它:白内障、股骨头无菌坏死、高凝状态、生长期小儿发生生长停滞、青春期延迟等
1.一般治疗 (1)休息:一般无需严格限制活动,严重水肿、高血压者卧床,但应经常变换体位,预防血管栓塞并发症; (2)饮食:水肿患儿要低盐(2g/d),严重水肿、高血压时应予无盐饮食;严重水肿时适当限水;适量优质蛋白2g/kg/d;注意补充维生素D(500~1000IU/d)及钙剂。 (3)防治感染:加强皮肤护理;避免到公共场所;预防接种需待症状缓解停药后3个月后进行;接触麻疹、水痘者,暂时减激素并注射丙种球蛋白。 (4)利尿剂的应用:激素敏感者用药7~10天可利尿,一般无需给利尿剂;水肿严重有胸、腹水而呼吸困难、因其他原因暂不能服用激素、或激素不敏感者,可给利尿剂以改善全身情况。常用氢氯噻嗪(2~5mg/kg/d)、螺内酯(3~5mg/kg/d)、(每次1~2mg/kg);对水肿明显、血容量相对不足者,可先给予低分子右旋糖酐10ml/kg/次,快速静滴(1小时左右)后静推呋塞米;尽量不用无盐白蛋白或血浆。在大量利尿时必须注意防止发生低血容量休克和体位性低血压。2.激素疗法 是目前肾病综合征诱导缓解的首选药。(1)中长程疗法:国内常用。泼尼松2mg/kg/d(最大剂量60mg/d),分次给药,尿蛋白阴转后2周(最短4周,最长一般不超过8周),改为2mg/kg隔日早餐后顿服,继服4周,以后每2~4周减2.5~5mg,直至停药。总疗程:中程疗法6个月,长程疗法9个月。(2)短程疗法:国外常用。泼尼松2mg/kg/d,最大量60mg/d,分次口服,尿蛋白阴转后2周,改为1.5mg/kg隔日晨顿服,4~6周后骤然停药,总疗程8~12周。 (3)激素疗效的判断:泼尼松1.5~2mg/kg治疗8周评价,敏感:8周内尿蛋白阴转、水肿消退;耐药:治疗满8周,尿蛋白仍>+++;依赖:对激素敏感,但减量或停药2周内复发,恢复用量或再次用药又缓解,重复2~3次者;复发或反复:尿蛋白阴转、停激素4周以上,尿蛋白又>++为复发;如在激素用药过程中出现上述变化为反复;频复发或反复:指复发或反复半年>2次,1年>3次。 3.复发或反复的治疗: (1)延长激素治疗时间:在疗程结束后继续用泼尼松2.5~5mg(或按0.25mg/kg)隔日口服来预防复发,用药时间可长达1.5~2年。 (2)免疫抑制剂:①环磷酰胺:在经泼尼松治疗、尿蛋白阴转后,即加用环磷酰胺, 2~2.5mg/kg/d,分2~3次口服,8~12周;副作用:恶心、呕吐、脱发、白细胞减少、肝脏损害、出血性膀胱炎及性腺损害。故药物宜饭后服用以减少胃肠反应,多饮水,每1~2周查血象,白细胞总数<4109/L时应减量,<3109/L时停药。环磷酰胺累积量<200~250mg/kg 。②其他:环孢霉素A、雷公藤多甙、霉酚酸酯等。 (3)左旋咪唑:2.5mg/kg,隔日口服,共1~1.5年 4.皮质激素耐药的治疗 (1)继续诱导缓解:①延长泼尼松诱导期:即泼尼松1.5~2mg/kg/d用至10~12周,然后才改隔日顿服,部分病例在8周后可获缓解。②甲基强的松龙冲击疗法:15~30mg/kg/次(最大<1g/d),溶于10%葡萄糖100~250ml中,静滴1~2小时,每日或隔日1次,3次为1个疗程。可重复1~2个疗程。③环磷酰胺口服或冲击治疗:8~10mg/kg/次,加入适量生理盐水或葡萄糖液静脉滴注1小时,1次/d,连用2天,每间隔半月重复上述2天的冲击,累积量<150mg/kg。④环孢霉素A:5~7mg/kg/d,分3次口服,维持血浓度在200~300ng/ml,疗程3~6月;副作用:肾损害、高血压、高尿酸血症、高钾和低镁血症、钠潴留、多毛及牙龈增生等。⑤近年来开始适用霉酚酸酯、美罗华等治疗,取得一定疗效。 (2)降蛋白尿治疗:因大量蛋白尿致肾小球高滤过会促进小球硬化,故降蛋白尿有预防肾小球硬化和肾功能恶化的作用,常用血管紧张素转换酶抑制剂:依那普利、苯那普利、洛沙坦等。 5.其他 抗凝:肝素、潘生丁、尿激酶等可防治血栓、减轻蛋白尿。
1.感染 是本征最常见的合并症,易感原因:IgG和补体成分尿中丢失、IgG合成下降至免疫功能低下;细胞免疫功能紊乱;蛋白质营养不良;水肿;免疫抑制剂应用。呼吸道感染最为常见,其次为皮肤、泌尿道感染和原
肾病综合征是由于肾小球滤过膜的通透性增加,导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床综合征。具有大量蛋白尿(定性>+++,24hr定量>50mg/kg);低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L);高胆固醇血症(血胆固醇>5.72mmol/L);不同程度水肿,四大特征。各种原发性、继发性、先天性或遗传性肾小球疾病均可引起本病,但小儿时期绝大多数(90%以上)为原发性。1·临床分型 (1) 单纯型 只具有上述四大特征者。 (2) 肾炎型 除具备上述条件外,还具有以下四项中一项或多项者:血尿:2周内3次离心尿检查,红细胞>10个/HPF;反复出现或持续高血压,学龄儿童17.3/12.0kPa,学龄前儿童>16.0/10.7kPa,并排除皮质激素所致者;持续性氮质血症,尿素氮》10.7mmol/L,并排除血容量不足所致者;血总补体或C3反复降低。2· 病理分型 常见的病理类型有微小病变(MCD)和非微小病变,后者包括局灶节段肾小球硬化(FSGS)、系膜增生性肾炎(MsPGN)、膜性肾病(MGN)和膜增殖性肾炎(MPGN)。儿童中以MCD为常见,其次为FSGS和轻、中度MsPGN。MGN在儿科原发性者少见,仅占1~2%,绝大多数为继发性,特别是乙肝病毒相关肾炎。MPGN是较严重的病理类型,需要早期及时诊治。
血尿是小儿泌尿系统疾病的常见症状,其病因复杂,如不能得到及时正确的诊断,往往会做出不恰当的治疗方案,有些甚至耽误病情,至肾脏损害严重,影响预后。因此,我们应该对血尿患儿进行有选择、有计划的检查,尽早明确病因,制定合理的随访和治疗措施。 血尿是指尿中有超过正常量的红细胞,通常是以显微镜检为标准,方法是取10ml清洁新鲜中段尿,在离心机上离心5分钟,将上清液倒掉,对沉渣用显微镜检查,每高倍镜视野中尿红细胞超过3个可定为血尿。 当发现小儿有尿色加深或红色、酱油色尿后,首先我们要除外几种假性血尿:1)尿中存在某些代谢产物及药物如尿酸盐、氨基比林、利福平等使尿呈红色,或某些食物、蔬菜中的色素使尿呈红色,此时尿检查显示潜血试验及镜检红细胞均阴性可除外之;2)血红蛋白尿及肌红蛋白尿如阵发性睡眠性血红蛋白尿、溶血性贫血等,可使尿潜血实验阳性,但镜检并没有红细胞;3)非泌尿道出血如阴道或下消化道出血混入尿中、月经污染尿,此时尿潜血试验及镜检红细胞均阳性,故需要仔细询问病史排除之。 确定是真性血尿后,进一步要判断血尿的来源,目前根据尿中红细胞形态的变化,将血尿分为肾小球性及非肾小球性血尿两大类:肾小球性血尿指血尿来源于肾小球,尿中红细胞出现大小不等、各种各样的形态变化,即变形的红细胞为主;非肾小球性血尿指血尿来源于肾小球以下的泌尿系统,尿路血管破裂出血,尿中红细胞形态基本是正常均一的。此外,尿常规检查也可帮助鉴别,如血尿伴明显的蛋白尿、管型(特别是红细胞管型)多为肾实质病变。 小儿血尿的病因较为复杂,肾小球性血尿常见病因有:原发性、继发性及遗传性肾小球疾病,如急性肾炎、IgA肾病、肾病综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、遗传性肾炎等。非肾小球性血尿常见于:泌尿道感染、结石、结核、高钙尿症、左肾静脉受压或胡桃夹现象、先天尿路畸形、药物所致肾及膀胱损伤、肿瘤、外伤等,此外也见于出血性疾病,如血小板减少性紫癜、血友病等。需要结合年龄、病史、伴随症状及体征、实验室检查综合分析,必要时做肾活检确诊。 总之,血尿是一个多病因的复杂问题,当经过上述综合分析仍不能明确诊断者,需长期随访,动态观察,直至明确诊断。 北京大学第一医院儿科 黄建萍